※プリントアウトしてご持参ください。
※この問診表は送信フォームではありません。データが送信されることはありませんので、ご安心下さい。
問診表
問診項目
下記質問事項にご記入いただき、ご持参された方に歯ブラシをプレゼントいたします。
お名前
※ お名前（かな）
※ 性別 男性 女性 生年月日 年 月 日 ご住所 ※ お電話番号 勤務先 勤務先お電話番号 ご紹介者様 よりよい診療を行うため、お手数ですが下記の質問にご記入ください。 １．どうされましたか？ 歯が痛い 義歯を入れたい つめものがとれた 歯ぐきが痛い 予防検診・相談 その他 ２．健康状態は？ よい 普通 よくない ３．次の病気にかかったことは？ 心臓 肝臓 腎臓 胃・腸 血液・貧血 糖尿病 その他 上記のような病気にかかったことはない。 ４．現在かかっている病気、飲んでいる薬は？ ない ある 病名 病院名 薬・食品名 ５．薬・食べ物でアレルギーや過敏は？ ない ある 薬・食品名 蕁麻疹が出る 下痢をする 胃の調子が悪くなる かゆくなる その他 ６．（女性のみ）妊娠していますか？ はい ヶ月 週 いいえ ７．歯の治療・抜歯などで具合の悪かったことは？ ない ある 血が止まりにくかった 痛みが続いた 貧血を起こした 熱が出た 気分が悪くなった その他 ８．治療費について 保険の範囲内で治療したい 保険の範囲内で部分的に費用をかけても良い 費用の概算を聞いて決めたい 最も良い材料で治療したい ９．歯を抜いたことはありますか？ ない ある 抜いた時期は 前 １０． 歯の治療をどう思いますか？ なんともない 恐ろしい 気分が悪くなる 何とか我慢できる １１．この機会に 悪いところを全部治したい 痛むところだけでよい １２．治療に対するご希望・ご相談 １３．上記に関して相違なければ、サインをしてください。 ※プリントアウトした後で直筆でお願いいたします。 ご記入、おつかれさまでした。画面をプリントアウトして初診時にお持ちください。 |